常德市医疗保障局、常德市财政局、国家税务总局常德市税务局、关于印发《常德市医疗保障市级统筹基金预（决）算与收支 管理暂行办法》的通知

CDCR-2020-33004

各区县市医疗保障局、财政局，国家税务总局常德市各区县市税务局，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区、桃花源旅游管理区医保、财政、税务部门，市医疗保障事务中心：

现将《常德市医疗保障市级统筹基金预（决）算与收支管理暂行办法》印发给你们，请严格贯彻落实。

常德市医疗保障局　 常德市财政局    国家税务总局常德市税务局

2020年9月21日

常德市医疗保障市级统筹基金预（决）算与收支管理暂行办法

第一章    总则

第一条　为落实医疗保障市级统筹改革要求，实现全市医疗保险基金统收统支、规范基金预（决）算管理，确保基金运行安全更可持续，根据《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔２０２０〕５号）、《湖南省医疗保障局　湖南省财政厅　国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔２０１９〕４３号）和《常德市人民政府办公室关于印发〈常德市医疗保障市级统筹实施方案〉的通知》（常政办发〔２０２０〕４号）要求，以及《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国会计法》，结合《社会保险基金财务制度》（财社〔２０１７〕１４４号）（以下简称《财务制度》）、《社会保险基金会计制度》（财会〔２０１７〕２８号）（以下简称《会计制度》）规定，制定本办法。

第二条　本办法适用于全市职工基本医疗保险、职工大病互助医疗以及城乡居民基本医疗保险的预（决）算及收支管理。

第三条　医疗保险基金的会计核算、记账方法、财务报告、会计基础工作、会计档案管理以及内部控制保持不变，应当遵守相关法律、法规及社会保险基金《财务制度》和《会计制度》规定。

第四条　根据市级统筹工作要求，规范基金账户管理，提高基金管理效益，强化基金运行预警，维护基金安全运行。

第二章    账户管理

第五条　调整医疗保险基金账户设立，基金账户分为财政专户、收入户、支出户和异地就医清算专用账户。

第六条　市财政部门设立全市医疗保险基金财政专户（以下简称市级财政专户），采取“１＋ｎ＋３”模式，分单位、按类型独立核算，分账运行。在全市医疗保险基金财政专户下分县市区（管理区，下同）设立二级子账户，各子账户下按基金类型分别设立职工基本医疗保险、职工大病互助、城乡居民基本医疗保险３个三级子账户。市级财政专户由市财政部门管理，只对资金进行往来核算，县市区医保、财政对市级财政专户资金同步记账。市财政部门按月提供对账凭证，与市医保部门核对账目。

市级财政专户的主要用途是：暂存县市区财政专户缴入的各类基金；暂存市级基金账户利息；按照市医保部门提交的用款计划向全市医疗保险基金支出户（以下简称市级支出户）划拨备用金；暂存各类基金结余；上级规定的其他用途。

第七条　市医保部门设立市级支出户，采取“１＋３”的模式，在支出总账户下分职工基本医疗、职工大病互助和城乡居民基本医疗设立二级子账户。市级支出户的主要用途是：接收市级财政专户划拨的备用金；向市级财政专户划转利息收入；向县级支出户划拨备用金。

第八条　县市区财政部门保留县级财政专户。县级财政专户的主要用途是：留存２０１９年年底前医保基金历年累计结余；接收税务机关或医疗保险经办机构（以下简称经办机构）缴入的各类收入；接收财政补贴收入；向上级财政专户上缴基金及利息。

第九条县市区经办机构保留县级支出户。县级支出户的主要用途是：接收市级支出户拨入的备用金；暂存医疗保险支付费用及该账户利息收入；支付基金支出款项；向县级财政专户缴入该账户利息收入。

县级支出户除接收市级支出户拨入的备用金、暂存该账户利息收入、原渠道退回支付资金外，不得发生其他收入业务。

第十条　基金征管体制改革过渡期保留经办机构收入户。收入户的主要用途是暂存由经办机构征收的医疗保险费收入；暂存该账户的利息收入；暂存医疗保险基金转移收入及其他收入等。

收入户除向县级财政专户划转基金、原渠道退回保险费收入、退回转移收入等情形外不得发生其他支付业务。收入户原则上月末无余额。征管体制改革完成后全面取消经办机构收入过渡账户。

第十一条　市医疗保障事务中心设立市级异地就医清算专用账户。主要用途是：接收市级财政专户划拨的异地就医预付款和清算资金；接收省级下拨的异地就医清算资金；上解预付款和清算资金；结算县市区异地就医费用；办理其他异地就医结算业务。

第十二条　医保基金银行存款实行统一计息办法。对存入收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。对存入财政专户的活期存款，利率比照同期居民储蓄存款利率管理。

第三章    基金风险储备金

第十三条　建立基金风险储备金制度，提高基金抗风险能力。风险储备金单独管理，单列会计科目核算。

第十四条　职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金设立风险储备金，按统筹基金当年筹资总额的１０％单列。

第十五条　风险储备金从２０２１年开始单列，年度单列计划由市医保部门在年初下达，县市区医保部门按收入进度将风险储备金单列金额上报市医保部门，市财政部门以市医保部门通知为依据从当年收入中单列。

第十六条　县市区基金收支运行在年度决算时出现缺口，由县市区医保部门、财政部门在风险储备金额度内填报《常德市医疗保险风险储备金申请表》（附件１），提出风险储备金使用计划，经市医保、财政部门审核同意后，由市财政核拨。

第十七条　风险储备金实行动态管理，各年度县市区根据风险储备金结余情况，按统筹基金当年筹资额１０％的标准补足。

第四章    基金预算

第十八条　基金预算编制应遵循依法建立、规范统一、以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第十九条　基金预算按不同制度，分险种分别编制，包括职工基本医疗保险基金预算、职工大病互助基金预算和城乡居民基本医疗保险基金预算。

第二十条　基金预算草案由市、县医保部门会同有关单位组织编制。每年１０月上旬，医保部门按照规定的表式、时间和要求，编制下年度基金预算草案。由税务机关负责征收的医疗保险费收入预算草案，由医保部门会同税务部门共同编制。

第二十一条　市医保、财政部门要对基金预算编制方法、数据质量等进行审核，审核要素包括是否严格落实“以收定支、收支平衡”的要求、是否细化支出业务类型和医疗机构、收支项目指标是否合理等。审核后的基金预算草案由市、县财政部门会同医保部门按规定程序报同级人民政府审定，经同级人大批准后执行。

第二十二条　基金预算不得随意调整。执行中因特殊原因需要调整时，应当编制预算调整方案，按程序审核批准后执行。

第二十三条　基金收入预算主要包括：保险费收入、利息收入、财政补贴（补助）收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入。

第二十四条　职工医疗保险费收入预算编制应综合考虑本年度预算执行情况、下年度经济社会发展水平以及工作计划，全面分析医保基金基础数据，包括缴费人数、缴费基数、费率、财政补贴等因素，合理、完整编制收入预算，不得隐瞒、少列基金收入。

城乡居民医疗保险费收入预算编制应根据缴费人数、缴费标准、财政补助及其他资助（含财政资助）等因素，合理、完整编制收入预算，不得隐瞒、少列基金收入。

第二十五条　基金支出预算包括：基本医疗保险待遇支出、大病互助费支出、划转用于城乡居民大病保险支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出等。

第二十六条　基金支出预算根据医疗保险业务类型分项目细分为住院类、门诊类和其他待遇类。

１．职工基本医疗保险：

（１）住院类：本地住院支出、外地住院支出；

（２）门诊类：普通门诊待遇支出、特殊病种待遇支出；

（３）其他待遇：生育津贴待遇支出、个人账户待遇支出。

２．职工大病互助：

（１）住院类：本地住院支出、外地住院支出；

（２）门诊类：门诊待遇支出（含特药）。

３．城乡居民基本医疗保险：

（１）住院类：本地住院支出、外地住院支出；

（２）门诊类：普通门诊待遇支出、“两病”门诊待遇支出、特殊病种待遇支出、特药待遇支出；

（３）其他待遇：大病保险和家庭账户待遇支出。

第二十七条　基金支出预算应根据医保业务系统历史数据、物价变化、经济增长、医疗技术发展等因素进行测算。

第二十八条县市区医保部门、经办机构要按“总额预算、结余合理留用、超支合理分担”的原则加强协议总额管理，促进医共体综合改革，改进医保支付方式，严控医疗费用不合理增长。

第二十九条经办机构应根据业务经办数据，综合考虑预算收入、政策调整、费用增长等因素，合理拟定协议总额预算方案，经同级医保部门审核同意后作为医疗保险基金协议总额预算的数据基础。

第三十条医疗服务协议蓝本由市医保部门统一规范。市、县经办机构负责与本区域内医疗机构签订医保总额协议。

第五章    收入管理

第三十一条市县医保部门、经办机构要切实做好参保登记工作，密切配合同级税务部门强化征缴管理，确保医疗保险缴费收入按时足额入库。

医疗保险费征收机构应当依照法律、行政法规的规定，及时、足额征收，不得违反法律、法规规定多征或减征，不得截留、挤占或挪用。

第三十二条市县财政部门应按照法律、法规及相关制度规定安排基金财政补助，纳入同级财政年度预算并按规定程序及时办理拨付手续。

第三十三条从２０２０年１０月１日起，各项基金所有收入应在月末５个工作日前一次性转入市级财政专户对应的分账户中，县财政将收入凭据分割至县医保部门，财政、医保部门同步记账。

第三十四条由税务部门征收的医疗保险费缴入同级财政专户，由税务部门按制度、分险种与财政部门核对收入账目后，从县级财政指定专户划转至市级财政专户。

医疗保险征管体制改革完成前由税务部门以外其他部门征收的医疗保险费收入，由经办机构与财政部门核对收入账目后，从县级财政指定专户划转至市级财政专户。

城乡居民医疗保险各级财政补助资金下达到县级财政专户后，县财政部门应在收到款项之日起５个工作日内划转至市级财政专户。

县级财政专户当月实现的收入要及时缴入市级财政专户，不得跨月。

第六章    支出管理

第三十五条　医疗保险基金应按照国家、省、市规定的项目和标准支出，任何单位、个人不得擅自设立支出项目、扩大享受人员范围和随意改变支出标准。

第三十六条　基金支出实行年度预算总额管理，并按照分项、分段控费原则，采取“年度核定、按季预拨、按月结算”的办法拨付，县级支出户留足３个月的支付备用金。

备用金申请程序：县市区医保部门根据审核批准的支出预算和下季度用款计划向市医保部门提交季度用款申请，填写《常德市医疗保险基金备用金申请表》（附件２）。

备用金拨付：备用金申请计划报市医保部门审核后，由市医保部门向市财政请款，从市级财政专户中核拨。市级财政专户可用余额不足的，由县市区医保、财政部门共同提出申请，经市医保、财政部门审核后，从县级财政专户累计结余基金中补足。具体操作流程：由市财政部门下达基金上缴通知，县财政部门将需补足的基金从县级财政专户缴入市级财政专户，再按规定程序核拨。

经办机构收到市级支出户核拨的备用金后，应将凭据分割给财政部门记账。

第三十七条　异地就医联网清算业务流程另行制定，市级异地就医清算账户预付和清算拨付的资金，根据年度预算从当期收入中先行归集，不纳入备用金管理。

第三十八条　县级医保部门应逐月上报预算执行情况，落实基金预算执行预警，预算执行出现一定偏离时，应对基金支出分单位、分项目进行分析，查找原因，及时上报。

第三十九条对医药机构发生的符合政策规定、协议约定的医疗费用，经办机构要按照《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔２０２０〕１８号）规定，结合常德市医保经办政务服务要求，及时与医药机构进行费用结算和支付，不得拖欠或挂账处理。

第七章    结余管理

第四十条　　２０１９年前的基金历年累计结余主要用于解决各县市区基金应付未付等历史遗留问题和弥补当期收支缺口。

第四十一条　　县市区财政部门应加强对医保基金历年累计结余的管理，动用基金历年累计结余时应会同县医保部门书面报告市财政、医保部门，经批准后方可按规定使用。

第四十二条　　２０２０年起，当期收入大于支出形成的基金结余，留存市级财政专户，按经审核批准的用款计划使用。

第四十三条　　县级财政、医保部门应对基金结余资金分险种按存储银行进行明细核算。

第四十四条　　基金结余除留足一定的支付费用外，应在保证安全的前提下，按照规定合理安排定期存款或购买国债，以提高基金收益。财政部门应定期与医保部门核对财政专户资金存储变动情况，加强监管，严禁挪用结余基金。

第八章基金决算

第四十五条　　基金决算草案由市、县医保部门会同有关单位组织编制。基金决算应按照规定的表式、时间和要求编制，真实反映年度基金收支情况。

第四十六条　　市医保部门、财政部门要对基金决算草案编制方法、数据质量等进行审核。审核后的基金决算草案由市、县财政部门会同医保部门共同上报同级政府审定，提交同级人大常务委员会审查和批准。

第四十七条基金年度决算实行分项控费机制，根据分项明细，可在支出项目之间统筹调剂。

第四十八条　　当年收支出现缺口的，县市区医保、财政部门通过风险储备金、累计结余、同级财政补助兜底等方式制定决算方案，上报市医保、财政部门审核后，按程序执行。

第九章    基金监督与责任追究

第四十九条　　市县医保部门应当建立健全内部管理制度和内部控制制度，基金的收支和结余情况接受相关部门和社会监督。

第五十条　　市县医保部门对医疗保险基金的收支、管理情况进行监督检查，发现问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关部门提出处理建议。

第五十一条　　２０２０年医保基金专项审计中存在的问题，各县市区应建立责任体系，拟定整改方案和偿还计划，报市财政、医保部门。偿还基金纳入市级财政专户管理。

第五十二条　　市、县医保部门要加强对医保基金费用审核结算的监督，规范医保经办服务。要按照医保政务服务清单的规定，督促经办机构与医药机构及时进行费用结算与拨付。

第五十三条　　对医保基金管理中发现的欺诈骗保、挪用等行为，按照《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等法律法规相关规定处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

第十章　附则

第五十四条　　本办法由常德市医疗保障局、常德市财政局、国家税务总局常德市税务局解释和修订。

第五十五条　　本办法自发文之日起施行。

附件１：常德市医疗保险风险储备金申请表

附件２：常德市医疗保险基金备用金申请表

附件１

常德市医疗保险风险储备金申请表

申请单位：申请日期：年月日单位：元

说明：此表填报时应同步提供相关资料，包括申请报告、财务报表、银行余额证明等。

附件２

常德市医疗保险基金备用金申请表

申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请时间：　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：元

说明：１．此表用于县市区（含五小区）医保部门、市本级经办机构向市医保部门申请季度预拨款项。

２．应于用款季度前一个月２０号前上报此表。