CDCR-2023-33001
各区县市医疗保障局，机关各科室、局属各单位：
经研究，现将《常德市医疗保障信用管理实施细则（试行）》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
常德市医疗保障局
2023年7月14日
常德市医疗保障信用管理实施细则（试行）
第一章 总 则
第一条 为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作,切实保障群众利益和医疗保障基金安全，根据《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》(湘医保发〔2021〕65号)（以下简称《暂行办法》），结合我市工作实际，制定本实施细则。
第二条 本细则适用于本市行政区域内医疗保障信用主体（以下简称信用主体）医疗保障信用信息采集、信用承诺、信用评价、信用修复、结果应用等活动。
第三条 本细则适用于定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士等四类信用主体。
第四条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。信用主体应当按照本细则及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。
第五条 市医疗保障行政部门统筹全市医疗保障信用管理工作，制定相应实施细则，明确信用指标体系、信用评价方式、建立奖惩机制等。
市县两级医疗保障行政部门按照基金监管网格化管理职责，负责本行政区域内的医疗保障信用管理工作，医疗保障信用管理相关信息的采集、录入、审核，依法依规开展信用评价，并做好评价结果的运用等工作。
第二章 信用信息采集
第六条 医疗保障部门建立各类信用主体医疗保障信用档案，机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用信息采集身份证号码作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、守信信息、失信信息、信用异议和修复信息构成。
第七条 机构类信用主体基础信息包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等信息；个体类信用主体基础信息包括姓名和居民身份证号码、执业注册信息等。
第八条 信用主体的守信信息包括县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；主动守信承诺信息为信用主体在医保日常活动中的履约信息；法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。
第九条 失信信息是指信用主体因违反《医疗保障基金监管使用监督管理条例》确定的违规情形或其他失信行为产生的信息。
第十条 信用信息采集采取线上和线下相结合的方式。信用主体应当积极配合向医疗保障行政部门提供相关的信用信息，信用主体对其提供信息的真实性、完整性、准确性负责，不得隐匿、虚构、篡改。
第十一条 本市信用主体应当作出书面信用承诺（附件1），信用承诺内容应当向社会公开。
第三章 信用信息评价与公开
第十二条 市医疗保障局负责信用评价指标体系的建立完善工作，并根据实际情况对指标体系进行动态调整。
第十三条 市县两级医疗保障行政部门每个自然年度上半年前对信用主体进行信用评价一次，评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。
第十四条 针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实际，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系，指标体系详见附件2-5。
第十五条 信用评价采取综合评分制，信用总分为100分。
第十六条 定点医疗机构、医保医师、医保护士根据信用评价结果划分四个信用等级：评分在80分（含）以上的划分为信用优秀（A级）；在60分（含）-80分之间的划分为守信（B级）；40分（含）-60分之间的划分为一般失信（C级）；40分以下的划分为严重失信（D级）。
定点零售药店根据信用评价结果划分四个信用等级：评分在90分（含）以上的划分为信用优秀（A级）；在60分（含）-90分之间的划分为守信（B级）；40分（含）-60分之间的划分为一般失信（C级）；40以下的划分为严重失信（D级）。
第十七条 根据信用评价结果对信用主体实行正面清单、负面清单管理，将信用优秀（A级）、良好（B级）的信用主体列入正面清单（白名单），将有严重失信行为的信用主体列入负面清单（黑名单）。正、负面清单由常德市医疗保障局通过官方网站、信用常德、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等渠道对社会进行公布。对严重失信主体认定、惩戒前,应当告知当事人作出决定的事由、依据和当事人依法享有的权利。
第十八条 信用主体的信用评价结果由市级医疗保障部门进行统一发布。医疗保障部门应当通过官方网站、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等平台为信用主体提供实时查询服务。
第十九条 定点医疗机构有下列情形之一的，不参与信用评价：
（一）主动解除服务协议的；
（二）未达到续签服务协议条件被解除服务协议的；
（三）评价年度内无医疗保障基金支出的。
第四章 评价结果应用
第二十条 各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据上年度信用评价结果对信用主体本年度医保信用实行分类管理，综合运用于医保基金使用参与主体的协议管理、检查稽核、支付方式等管理工作。
第二十一条 对定点医疗机构的奖惩应用：
（一）对信用等级为A的，可采取免市级飞行检查、提高医疗保障基金预拨付额度、全额返还预留金等措施。
（二）对信用等级为B的，实行常态化监督检查，根据年度考核情况返还预留金。
（三）对信用等级为C的，重点监控其医保服务行为，适当增加检查稽核频次。
（四）对信用等级为D的，警示约谈，要求限期整改，全面监控其医保服务行为，增加检查稽核频次。
第二十二条 对医保医师、护士的奖惩应用：
（一）对信用等级为A的，对其病历资料实行免检及容错制度，期限6个月。
（二）对信用等级为B的，对其病历资料实行免检及容错制度，期限3个月。
（三）对信用等级为C的，第一次出现一般失信的，警示约谈；第二次同人同事出现一般失信的，警示约谈，对其医保服务行为进行重点管控，按照《医疗机构服务协议书》约定暂停其医保服务资格。
（四）对信用等级为D的，警示约谈，按照《医疗机构服务协议书》约定暂停其医保服务资格，全面监控其医保服务行为。
第二十三条 对定点零售药店奖惩应用：
（一）对信用等级为A的，除专项整治、飞行检查、投诉举报或上级督办外，适当降低监督检查频次。
（二）对信用等级为B的，适当降低监督检查频次，重点检查存在问题的整改情况。
（三）对信用等级为C的，将其列为重点监管对象，重点检查违法违规行为的整改情况。
（四）对信用等级为D的，暂停其6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。
第五章 异议申请与信用修复
第二十四条 信用主体认为其医疗保障信用信息的内容存在错误、遗漏，或者信息采集、归集、披露、使用过程中存在侵犯其合法权益的，可以通过线上或线下途径向作出评价的医疗保障行政部门提出异议申请（附件6），说明理由并提供相关证明材料。
第二十五条 医疗保障行政部门自收到异议申请及证明材料之日起，在3个工作日内进行核查并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起5个工作日内进行核查并处理。并将核查结果通知异议申请人。异议申请处理期间,应当对异议信息进行标注。
第二十六条 信用修复是指失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。
第二十七条 信用主体在失信信息公示期限内同时符合下列条件的，可以向作出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请：
（一）失信的信用主体被评为信用失信之日起公开满3个月的；
（二）失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章等有关规定履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除；
（三）失信的信用主体在公开期间无新增不良信用记录；
（四）法律、法规、规章等另有规定的从其规定。
第二十八条 失信主体向做出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请应当同时提交下列材料：
（一）信用修复申请表（附件7）；
（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。
作出失信认定的医疗保障信用工作主管部门应当在受理信用主体信用修复申请后10个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长至20个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知信用主体。
信用修复生效的，信用评价进行相应调整，但不撤销失信记录。
第六章 附 则
第二十九条 在医疗保障信用信息归集、采集、公开、共享、查询和应用等过程中，损害信用主体合法权益的，应当依法承担民事责任；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十条 本细则由常德市医疗保障局负责解释。相关法律法规及国家医疗保障行政部门另有规定的，从其规定。
第三十一条 本细则自2023年7月14日起施行，有效期2年。
附件：
1.常德市医疗保障信用承诺书
2.定点医疗机构评价指标
3.医保服务医师评价指标
4.医保服务护士评价指标
5.定点零售药店评价指标
6.常德市医疗保障信用异议处理申请表
7.常德市医疗保障信用修复申请表
附件1：
常德市医疗保障信用承诺书
本人(机构)自愿参与医疗保障信用体系建设，接受信用体系建设的有关制度，加强自我约束，现作出以下承诺：
一、遵守医疗保障相关法律、法规、规章；
二、严格执行医疗保障政策，诚信履行服务协议，维护医疗保障基金安全；
三、自愿接受医疗保障部门依法依规开展的监督检查和信用评价，服从信用评价结果开展的相关应用；
四、自觉接受政府、行业协会、社会公众、新闻舆论的监督， 积极履行社会责任；
五、不断促进医疗保障基金安全高效使用， 全力维护参保人 员医疗保障合法权益。
自然人及身份证号码： (签章)
自然人所在机构：
机构名称： (签章)
统一社会信用代码：
机构负责人：
日期：
附件2：
定点医疗机构评价指标
一级 指标 | 二级指标 | 三级指标 | 指标释义 | 信用信息来源 | 评分 方式 | 比较 方式 | 评分标准 | 备注 |
基础分(60分) | 基础分 | 基础分 | 医疗机构基础得分 | 系统自动采集 | 默认 计分 | 默认60分 | ||
基金 绩效 （20分）
基金 绩效 （20分）
|
提升医保基金使用效率 (20分)
提升医保基金使用效率 (20分)
| 均次费用（6分） | 同种疾病人均住院医疗费用 | 系统自动采集 | 按值 计分 | 同级同期同区域比较 | 二三级医疗机构： | 住院总费用/总人次 |
报销比例 | 根据医疗机构给患者治疗，产生的实际报销比例 | 系统自动采集 | 按值 计分 | 同级同期同区域比较 | 二三级医疗机构： | 住院报销金额/住院总费用 | ||
药品占比 | 考核定点医疗机构使用药品占比 | 系统自动采集 | 按值计分 | 同级同期同区域比较 | 二三级医疗机构： | 住院药品总费用/住院总费用 | ||
全自费费用比例 | 考核定点医疗机构使用全自费费用占比，严格执行医保目录，控制患者全自费比例 | 系统自动采集 | 按值计分 | 同级同期同区域比较 | 二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%；二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过 10%。二级以下医疗机构低于5%、二级及以上医疗机构低于10%为满分。每增加一个百分点扣0.2分，最低得分1分。 | 住院全自费费用/住院总费用 | ||
内部 管理 （5分）
内部 管理 （5分） |
自律管理(5分)
自律管理(5分)
|
管理组织(2分)
| 建立健全医疗保障管理服务部门，明确院级领导分管，配备专(兼)职管理人员，人数与管理需要相适应，通过院内信息系统进行即时监控并有效行使管理职能。有组织、有计划开展医务人员医德医风、行业自律教育，进行医疗保障政策和管理求培训 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 分档打分：三档 | 开展全部工作计2分；开展部分工作计1分；未开展相关工作计0分。 | ||
风险防控(2分) | 建立内审工作机制，防范超支风险;开展医疗保障防风险管理，定期分析排查院内贯彻医疗保障政策、执行收费规定、有效控制费用和防范诈骗保的风险点，采取积极应对措施 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 分档打分：三档 | 开展全部工作计2分；开展部分工作计1分；未开展相关工作计0分。 | ||||
创新医疗保障管理(1分) | 开展医疗保障管理创新性工作 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 分档打分：两档 | 开展医保管理创新性工作、受到医保部门通报表扬或者在报刊杂志等媒体发表医保管理工作相关论文计1分；未开展计0分。 | ||||
医师评价（5分） | 医师信用评价(5分) | 医师信用评价(5分) | 本机构医保医师总体信用评价情况 | 系统自动采集 | 按值计分 | 年度医保医师信用等级优秀占比≥15%得满分，每降低一个百分点扣0.4分，扣完为止。 | ||
满意度评价（10分）
满意度评价（10分）
| 患者评价(1分) | 患者满意度(1分) | 参保人员对治疗效果、诊疗服务、医疗保障报销服务等满意度 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 分档打分：三档 | 满意度低于90%，计0.3分; 90%≤满意度 | ||
舆情评价(1分) | 媒体报道(1分) | 媒体报道关于医保管理服务工作的情况 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 分档打分：三档 | 在市级及以上媒体正面报道计1分，无报道计0.5分，在市级及以上媒体负面报道计0分。 | |||
投诉或表扬(2分) | 有效投诉或表扬 (2分) | 关于医保服务工作的情况，因投诉受到处理或书面表扬 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 分档打分：三档 | 受到表扬计2分，无投诉表扬计1分，受到有效投诉计0分。(举报患者冒名顶替等欺诈骗保行为属实受到表扬的奖励计2分、患者因医保服务投诉至行政、医保、热线、红网等经查证属实或者未及时处理回复的计0分。) | |||
奖励情况(6分) | 县级以上政府奖励(3分) | 在医疗、医保服务工作等方面受到表彰奖励 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 分档打分：四档 | 国家级加3分，省级加2分，地市级加1分，县级加0.5分。 | |||
参加评审和检查工作（3分） | 配合卫健、医保行政主管部门组织的评审、政策制定、研讨会、飞检等工作的按人次予以加分 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 数值 | 国家级加2分，省级加1.5分、市级加1分，最高得3分。 | ||||
违 法 违 规
违 法 违 规
违 法 违 规
违 法 违 规
|
违反《医疗保障基金使用监督管理条例 》 第三十八条
违反《医疗保障基金使用监督管理条例 》 第三十八条
违反《医疗保障基金使用监督管理条例 》 第三十八条
| 住院指征问题 | 分解住院、挂床住院 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -1 分/次 | |||
过度医疗 | 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -0.5 分/次 | |||||
违反医疗服务价格政策 | 重复收费、超标准收费、分解项目收费 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -0.5 分/次 | |||||
串换项目 | 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -1 分/次 | |||||
协助转卖药品不当得利 | 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -1 分/次 | |||||
违规结算问题 | 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -1 分/次 | |||||
其它违规问题 | 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。含在DIP经办管理或在其他专项检查中发现存在高套分值、编码低套、降低入院标准、分解住院、诊断升级、主诊断不合理、诊断与操作不符等违约行为 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -0.5 分/次 | |||||
管理制度组织问题 | 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -1 分/次 | |||||
资料管理问题 | 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -0.5 分/次 | |||||
数据上传问题 | 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -1 分/次 | |||||
违反报告规定问题 | 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -1 分/次 | |||||
社会公开问题 | 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -1 分/次 | |||||
知情同意问题 | 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | -0.5 分/次 | |||||
配合检查问题 | 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况 | 医保局基金监管科 | -1 分/次 | |||||
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条
| 协助骗保问题 | 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据 | 医保局基金监管科 | -60分/次 | ||||
恶意骗保问题 | 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； | 医保局基金监管科 | ||||||
其他骗保问题 | 1、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了医疗保障基金使用监督管理条例第四十条行为之一，造成医疗保障基金损失的 | 医保局基金监管科 |
附件 3：
医保服务医师评价指标
一级 指标 | 二级 指标 | 三级指标 | 指标释义 | 信用信息来源 | 评分方式 | 比较 方式 | 评分标准 | 说明 | 备注 |
基础分(60分) | 基础分 | 基础分 | 医保医师 | 系统自动采集 | 默认计分 | 默认60分 | |||
身份 | 个人 信息 （1分） | 完整性 （1分） | 当期该医保医师个人基本信息完整 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 二挡 | 医保医师个人基本信息（包括姓名、身份证号码、医保医师资格证及执业证编码等）的完整程度，如果缺失不得分。 | |||
职业 属性 （5分） | 执业资质 （1分） | 当期该医保医师取得医师执业资格的年限 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 二挡 | 取得医师资格一年以上得0.5分，取得医师资格四年以上得1分。 | ||||
职称 （3分） | 当期该医保医师所在机构职称 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 五档 | 执业助理医师（1分）、执业医师（1.5分）、主治医师（2分）、副主任医师（2.5分）、主任医师（3分） | |||||
临床岗位 （1分） | 当期该医保医师在定点医疗机构是否临床一线 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 二挡 | 在临床岗位得满分，非临床一线医保医师不得分 | |||||
人民 健康
人民 健康
人民 健康 | 健康 促进 | 再入院率 (4分) | 年度内诊疗对象因同种疾病再次住院 | 系统自动采集 | 按值 计分 | 同级同期同区域同科室比较 | 二三级医疗机构中医师： | 再入院率=再入院人数/医师看诊总人数 | |
有效回访率(2分) | 年度内有效回访患者人数比例 | 系统自动采集 | 按值 计分 | 同级同期同区域比较 | 二三级医疗机构中医师： | 有效随访率=随访人数/医师看诊总人数 | |||
健康知识 宣教 (1分) | 健康科普知识宣讲，撰写发表健康科普文章 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 每主讲一场院级健康科普知识，或撰写并发表一篇县级及以上健康科普文章加0.5分。该项指标每位医师最高得分1分。 | 每次加0.5分，最高1分； | ||||
提升医保基金 (7分) | 人均医疗 费用 (4分) | 同种疾病人均住院医疗费用 | 系统自动采集 | 按值计分 | 同级同期同区域同科室比较 | 二三级医疗机构中医师： | 人均医疗费用=住院总费用/住院总人数 | ||
疑难危重病人好转率 （3分） | 年度内疑难危重病例（属C、D型病历）好转率 | 系统自动采集 | 按值计分 | 同级同期同区域同科室比较 | 二三级医疗机构中医师： | 疑难危重病人好转率=C、D型病历人数好转率 | |||
工作量(10) | 医保工作量 | 考核医保医师为医保患者提供医保服务的工作量 | 系统自动采集 | 按值计分 | 同级同期同区域比较 | 二三级医疗机构中医师： | 工作量=看诊次数 | ||
医学文书书写规范性 | 及时、真实、准确、完整、清晰的记录诊疗过程；及时分析医嘱更改及检查结果反馈情况 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 发现一次不规范扣1分，扣完为止 | |||||
人民 满意
人民 满意 | 奖励 情况 (5分) | 其他嘉奖 （2分） | 如在重要官方媒体、刊物发表医保相关的文献 | 信用主体主动申报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 三挡 | 国家级加2分，省级加1.5分，地市级加1分 | |||
受到政府 部门嘉奖 （3分） | 受到政府部门嘉奖信用加分 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 分档打分：五档 | 国家级加3分，省级加2分，地市级加1.5分，县级加1分，院级加0.5分。 | |||||
满意度(5分) | 复诊率 （2分） | 复诊率=1-他诊率。他诊率是指首诊对象出院后因同种疾病选择其他医师复诊并住院的比例 | 系统自动采集 | 按值计分 | 同级同期同区域比较 | 二三级医疗机构中医师： | 复诊率=1-他诊率 | ||
专家评审或飞行检查 （3分） | 配合医保部门开展专家评审或飞行检查 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 数值 | 参与医保方面的专家评审一次记0.2分。参加国家级飞行检查一次记3分，参加省级飞行检查一次记2分，参加市级飞行检查一次记1分，参加县级监督检查一次记0.5分，最高得3分。 | |||||
违法 违规
违法 违规
违法 违规
|
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十八条
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十八条
| 住院指征问题 | 分解住院、挂床住院 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | -20分/次 | |||
过度诊疗 问题 | 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务（抗生素使用超标、G药使用不够） | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | -20分/次 | |||||
违反医疗服务价格政策 |
重复收费、超标准收费、分解项目收费（医院的责任应扣医院）
| 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | -20分/次 | |||||
串换项目 | 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | -20分/次 | |||||
协助转卖药品不当得利 | 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | -20分/次 | |||||
违规结算 问题 | 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | -20分/次 | |||||
其它违规 问题 | 造成医疗保障基金损失的其他违法行为 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | -20分/次 | |||||
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》 第四十条 | 协助骗保 问题 | 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | -60分/次 | ||||
恶意骗保 问题 | 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | -60分/次 | |||||
其他骗保 问题 | 1、以骗取医疗保障基金为目的，实施了医疗保障基金使用监督管理条例第四十条行为之一，造成医疗保障基金损失的 | 医保局基金监管科 | 次数 | -60分/次 |
附件 4：
医保服务护士评价指标
一级 指标 | 二级 指标 | 三级指标 | 指标释义 | 信用信息来源 | 评分 方式 | 比较 方式 | 评分标准 |
基础分 (60分) | 基础分 | 基础分 | 医保护士基础得分 | 系统自动采集 | 默认 计分 | 默认60分 | |
身份 | 个人 信息 （2分） | 完整性 （2分） | 当期该医保护士个人基本信息完整 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 二档 | 医保护士个人基本信息（包括姓名、身份证号码、医保护士资格证及执业证编码等）的完整程度，如果缺失不得分。 | |
职业 属性 （10分） | 执业资质 （2分） | 当期该医保护士取得护士执业资格的年限 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 二档 | 取得护士资格一年以上得1分，取得护士资格四年以上得2分。 | ||
职称（5分） | 当期该医保护士所在机构职称 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 五档 | 护士（1分）、护师（2分）、主管护师（3分）、副主任护师（4）、主任护师（5） | |||
临床岗位 （3分） | 当期该医保护士在定点医疗机构是否临床一线 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 二档 | 在临床岗位得满分，非临床一线医保护士不得分 | |||
奖励 情况 （8分） | 受到嘉奖 （5分） | 受到政府部门、医院表彰奖励 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 五档 | 国家级加5分，省级加4分，地市级加3分，县级加2分，院级加1分 | ||
其他嘉奖 （3分） | 如在重要官方媒体、刊物发表医保相关的文献 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 三挡 | 国家级加3分，省级加2分，地市级加1分 | |||
服务 能力 | 贡献度（5分） | 专家贡献 （5分） | 配合医保部门开展专家评审或飞行检查 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 数值 | 参与医保方面的专家评审一次记0.2分。参加国家级飞行检查一次记3分，参加省级飞行检查一次记2分，参加市级飞行检查一次记1分，参加县级监督检查一次记0.5分，最高得5分。 | |
规范治疗和护理行为 | 遵医嘱执行治疗（2分） | 由护士执行的特殊治疗、护理项目应严格按照医嘱执行，并在护理记录或特殊治疗、护理记录单记录 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 出现有计费但无医嘱或无记录；护士执行治疗、护理与医嘱或收费不符的，每次扣1分，扣完为止。 | ||
遵医嘱执行护理（2分） | |||||||
规范计费 （4分） | 按医保公示项目收费 （4分） | 收费严格符合医保公示项目及价格并及时完善医保公示项目收费记录，高值耗材或特殊内置耗材应保存条码 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 每出现违规计费扣2分/项，最低0分 | ||
医保相关政策宣传（2分） | 政策咨询服务与帮助 （2分） | 及时告知患者医保相关政策，为患者提供医保相关的咨询服务与帮助 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 患者提出疑问拒绝解释或存在推诿；政策宣传不当造成误导患者或患者投诉举报的；负面引导宣传查实者。每次扣1分，最低0分 | ||
医保服务满意度 （5分） | 住院患者满意度 （5分） | 有效回访率（3分） | 年度内有效回访人数比例 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 三档 | 回访人数/护理人数；≥85记3分，80%-85%记2分，＜80%记0分 | |
健康知识宣教（2分） | 健康科普知识宣讲，发表健康科普文章 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 每次加1分，累计最多加2分 | |||
违法 违规
违法 违规
| 违反《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十八条 | 物资管理 问题 | 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 一次扣20分 | |
转卖药品 问题 | 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 一次扣20分 | |||
违规结算 问题 | 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 一次扣20分 | |||
其它违约 问题 | 造成医疗保障基金损失的其他违法行为 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 一次扣20分 | |||
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》 第四十条 | 协助骗保 问题 | 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 一次扣60分 | ||
恶意骗保 问题 | 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 一次扣60分 | |||
其他骗保 问题 | 1、以骗取医疗保障基金为目的，实施了医疗保障基金使用监督管理条例第四十条行为之一，造成医疗保障基金损失的 | 医保待遇审核服务所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 次数 | 一次扣60分 |
注：日常医保服务工作指标内的指标在无扣分情况分值会给予护士
附件5：
定点零售药店评价指标
一级 指标 | 二级指标 | 三级指标 | 指标释义 | 信用信息来源 | 输入 指标值 | 评分标准 | 备注 |
基础分 | 基础分 | 基础分 | 定点零售药店基础得分 | 系统自动采集 | 默认 计分 | 默认60分 | |
日常 监管 （36分）
日常 监管 （36分）
| 基础管理 (4分) | 1.医保制度 （2分） | 建立医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、药品经营质量管理制度等 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 缺一项扣1分 | 扣分以基础分 |
2.日常协作 （2分） | 工作要求及时向医保部门报送相关信息、参加会议、宣传政策；②配合医保部门日常监督管理 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 未按时间要求报送信息、未参加会议、不配合日常监督管理的，出现所列情形一项扣1分 | |||
购药服务（20分） | 3.身份核验 （1分） | 提供药品服务时，核验参保人员的有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的，核验本人和被代购人身份证 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 因未核验身份信息出现参保人利益或基金受损的，不计分 | ||
4.普通门诊、慢特病门诊、双通道管理药品（5分） | ①按要求配备基本满足患者用药需求的医保目录内药品；②制定相关管理制度和工作程序；③购药档案资料齐全 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 一项不符扣2分 | |||
5.药品价格 （4分） | 执行国家、省市药品价格政策规定；实行明码标价，价格调整及时 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 未按要求执行价格规定、未标价或标价与售价不符的，发现一例扣2分 | |||
6、处方管理（10） | 严格遵循医保目录内处方药凭处方销售，药师对处方进行审核、签字后调剂配发药品；营业时间至少1名执业药师或药师在岗 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 处方药未凭处方销售，发现1例扣3分；药师未审核签字的，每例扣2分；药师不在岗扣2分 | |||
目录管理（2分） | 7.执行目录政策（2分） | 目录匹配准确 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 目录匹配错误，每例扣2分 | ||
信息系统（10分） | 8.基础信息管理（2分） | ①按规定做好定点零售药店、医保药师、药品目录等信息编码贯标工作，动态调整，同步更新；②严格按照要求，建设、改造医保信息系统接口，实现与医保部门信息系统有效对接 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 每项1分。未按要求改造接口实现有效对接的、编码贯标未同步更新，不计分 | ||
9.信息安全（3分） | ①真实、准确、及时上传参保人员购药费用明细等信息，无人为篡改作假的行为；②制定信息安全管理制度并有效执行，做好数据备份；③严格执行信息保护制度，无违规泄露参保人员个人购药信息的行为 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 未真实准确上传信息、泄露参保人员信息的，每例扣2分；无相关制度扣1分 | |||
10.药品进销存管理（5分） | ①建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度；②具备完善的药店管理系统（须含进销存管理），慢特病门诊业务使用独立的药品进销存管理系统。③进销存数据真实完整 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | ②不符的，每项扣1分；单个药品进销存差别率超3%的每例扣3分 | |||
基金 绩效 （4分） | 提升医保基金使用效率（3分） | 11.医保目录内品种占比（3分） | 医保目录内商品品种数目/药店商品品种总数目 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 95%以上得3分，每低于标准1%扣1分 | |
参保人评价（1分） | 12.满意度调查（1分） | 普通门诊、特门、双通道购药患者满意度调查 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 指标 得分 | 满意度低于90%不计分 | ||
奖惩 情况 | 奖励情况 | 13.守信加分项 | 信用主体的守信信息包括县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；主动守信承诺信息信用主体在医保日常活动中的履约信息。法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息 | 信用主体主动上报+医保基金监督或稽核内控部审核 | 获得国家级表彰、奖励的，加10分，省级加5分、市级加3分，本项加分上限10分 | ||
失信情况 | 14.失信扣分项 | 信用主体在医疗保障领域违反有关法律、法规、规章或服务协议等，受到县级及以上医疗保障部门及其授权委托的机构处理；信用主体违反价格、招标和挂网规则，违背守信承诺和购销合同，在医药购销中存在给予回扣或其他不正当利益等情形，扰乱药品和医用耗材集中采购秩序的；涉及医疗保障领域的纪检、公安、司法、市场监管等相关部门处理的失信信息；经相关部门认定的其他相关失信信息 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 存在失信行为的，按部门每部门扣10分 | |||
违法 违约 | 违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八、三十九条 | 15.转卖药品 | 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 扣20分/次 | ||
16.违规结算 | 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 扣20分/次 | ||||
17.拒绝检查 | 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 扣20分/次 | ||||
违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 | 18.协助骗保 | 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据 | 门诊慢病服务所、补充医疗保障所采集录入+医保基金监督或稽核内控部审核 | 扣60分/次 | |||
19.恶意骗保 | 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目 | ||||||
20.其他骗保 | 1、以骗取医疗保障基金为目的，实施了医疗保障基金使用监督管理条例第四十条行为之一，造成医疗保障基金损失的
| 扣60分/次 |
附件 6：
常德市医疗保障信用异议处理申请表
申请单位： | |
联系人： | 联系方式： |
异议类型：□ 需求修复 □ 故障受理 □ 软件优化 □ 信用档案 □ 评价结果 □ 其他 | |
申请理由(可见附页)： | |
医保部门(股/科)意见： | |
医保部门分管领导 (局) 意见： | |
信用异议处理结果：
医疗保障局(盖章)
年 月 日 | |
附件 7：
常德市医疗保障信用修复申请表
失信 主体 基本 情况 | 单位名称 (盖章) | |
统一社会信用代 码 (身份证号) 法人代表 | ||
联系方式 | ||
申请 修复 失信 信息 内容 | 年 月 日， 因行为被处以罚款或者解除协议等(可提供页面打印 件或复印件) | |
申请 信用 修复 理由 | 政策法规 | |
医保部 门(股 /科) 意见 | ||
医保部 门分管 领导 (局) 意见 | ||
修复 处理 结果 | 予以修复□ 不予修复□
医疗保障局(盖章) 年 月 日 | |
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